Un compte rendu de radiologie a au moins deux lecteurs : le prescripteur, qui attend la réponse à une question, et le patient, qui le retrouve désormais dans Mon espace santé. Sa forme compte presque autant que son contenu. Voici ce que fixent les textes, ce que recommande la littérature, et ce qu'apporte la structuration.
Ce que la réglementation impose
Pour tout acte utilisant les rayonnements ionisants, l'arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques fixe un minimum. Le compte rendu doit comporter :
- l'identification du patient et du médecin réalisateur ;
- la date de l'acte ;
- les éléments de justification de l'acte et la procédure réalisée ;
- l'identification du matériel utilisé, pour les techniques les plus irradiantes ;
- les informations utiles à l'estimation de la dose reçue, avec leurs unités.
Le plan classique
La littérature française décrit un plan stable (Leclère, Leclère et Ollivier, « Le compte-rendu radiologique : à fond la forme », Journal de radiologie, 2007) :
- l'identification ;
- le contexte clinique et la question posée ;
- la technique, avec ses limites ;
- les résultats, hiérarchisés, y compris les négatifs utiles ;
- une conclusion qui répond à la question posée.
Les mêmes auteurs attendent du compte rendu de la clarté, de la concision et une corrélation clinique. La conclusion est la partie la plus lue : elle répond à la question, hiérarchise, et propose la suite quand il y en a une.
« Structuré », selon l'ESR
La Société européenne de radiologie a décrit en 2018 trois niveaux de structuration : un format en rubriques titrées (clinique, protocole, résultats, conclusion) ; une organisation interne cohérente, dans un ordre logique ; une terminologie dédiée, c'est-à-dire un lexique standardisé. Sa mise à jour de 2023 simplifie en deux niveaux : des rubriques structurées, puis des éléments enregistrés comme des données, exploitables par les logiciels.
Les bénéfices avancés : des comptes rendus plus complets et plus comparables d'un examen à l'autre, un effet de liste de contrôle, moins d'ambiguïté. Une étude publiée dans Radiology en 2011 (Schwartz et coll., 330 comptes rendus de scanner) a mesuré une clarté mieux notée en format structuré, 8,25 contre 7,45, avec un écart plus net chez les cliniciens que chez les radiologues.
Les limites sont connues aussi : des outils qui détournent le regard des images, des contenus difficiles à définir (l'ESR y voit la principale difficulté), peu d'échanges possibles entre logiciels.
Les classifications, un langage commun
- BI-RADS : les catégories d'évaluation des lésions du sein, en mammographie, échographie et IRM ;
- EU-TIRADS : cinq catégories de risque de malignité des nodules thyroïdiens ;
- LI-RADS : la probabilité de carcinome hépatocellulaire chez les patients à risque ;
- PI-RADS : un score de 1 à 5 de probabilité de cancer de la prostate cliniquement significatif, en IRM ;
- Lung-RADS : le classement des nodules pulmonaires au scanner de dépistage à faible dose.
Une catégorie bien employée dit au clinicien ce qu'il doit faire ensuite, sans qu'il ait à interpréter une description.
Ce que fait Nova
Nova rédige dans les modèles du cabinet, choisis selon la modalité et le type d'examen : la structure du compte rendu reste celle que le cabinet a définie. Il lit les mesures tracées sur les images, les place dans le texte et surligne celles dont la lecture est incertaine ; les mesures des comptes rendus antérieurs s'affichent à côté, pour comparer. Le radiologue relit, dicte ce qui change et signe.
Sources : arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d'acte utilisant les rayonnements ionisants (Légifrance) ; Leclère J. et coll., Journal de radiologie, 2007 ; ESR, « ESR paper on structured reporting in radiology », Insights into Imaging, 2018, et sa mise à jour de 2023 ; Schwartz L.H. et coll., Radiology, 2011 ; ACR (systèmes BI-RADS, LI-RADS, PI-RADS, Lung-RADS) ; Russ G. et coll., European Thyroid Journal, 2017 (EU-TIRADS).